Efusi Pleura

a) adalah penumpukan cairan abnormal di ruang pleura karena produksi yang berlebihan atau absorpsi yang kurang. Pleuritis/pleurisy, biasanya disebabkan TB, dapat juga disebabkan infeksi lain/malignancy

b) klinis: batuk, sesak nafas, nyeri dada saat bernafas, pleural friction rub, fremitus melemah, perkusi redup, auskultasi menurun.

c) pemeriksaan tambahan: pada foto polos didapatkan sudut costophrenicus tumpul.

d) tatalaksana:

• bila simptomatik, lakukan pungsi pleura (torakosentesis diagnostik) untuk membedakan transudat dan eksudat. Cairan pleura dikultur dan tes resistensi. Bila eksudat pengobatan berdasarkan hasil kultur dan tes resistensi.
• transudat biasanya asimptomatik dan sembuh sendiri jika penyakit penyebabnya ditatalaksana
• bila penyebabnya infeksi, antibiotik saja cukup, kecuali jika luas (>1/2 hemitoraks) atau empiema
• Pleurodesis untuk efusi refrakter akibat keganasan

dua jenis efusi:

• transudat

1. CHF
2. Perikarditis konstriktif
3. Sirosis

• eksudat

1. Infeksi (pneumothorax, TB)
2. Keganasan
3. Emboli paru
4. Penyakit vaskular kolagen (RA, SLE)
5. Penyakit GI (pankreatitis, ruptur esofagus, abses abdomen)

eksudat apabila (kriteria Light):

• rasio protein pleura: protein serum > 0,5
• rasio LDH pleura: LDH serum > 0,6
• kadar LDH pleura > 2/3 kadar normal tertinggi serum (200 IU/l)
• bila hasil meragukan (misal memenuhi kriteria Light tapi pasien ada CHF atau sirosis)- periksa gradien kadar albumin serum: albumin pleura- eksudat bila < 1,2 g/dl

Pneumothorax dan Tension Pneumothorax

a) klinis: sesak tiba-tiba, riwayat trauma, jejas di daerah dada. Dapat juga terjadi karena bullae akibat TB yang pecah.

b) PF: takipnea, pekusi hipersonor, auskultasi suara nafas menurun.

c) pemeriksaan tambhan: daerah lusen, trakea terdorong ke sisi sehat.

d) tata laksana: WSD/Chest tube

e) tension pneumothorax: keadaan emergency

• udara yang masuk ke rongga pleura terjebak. Mediastinum terdorong kontralateral vena besar tertekan.
• klinis: sesak berat, takikardia, hipotensi, vena leher distended, trakea deviasi, suara nafas benar-benar menghilang.
• tatalaksana: TORAKOSINTESIS (tusuk dengan jarum besar) di ICS II garis mid-klavikula. Setelah itu pasang WSD.

f) akibat trauma dapat pula terjadi hematothorax (gambaran opak di foto polos) atau gabungan keduanya, hematopneumothorax.

Pneumonia

a) Pneumonia ringan: di samping batuk atau kesulitan bernafas, hanya ada NAFAS CEPAT.

• <2 bulan: >60x/menit
• 2-11 bulan: >50x/menit
• 1-5 tahun: >40x/menit
• >5 tahun: >30x/menit

b) Pneumonia berat: ada nafas cuping hidung, retraksi, nodding, gambaran foto polos khas pneumonia (infiltrat, kosolidasi)

c) PF: sesak, retraksi, nafas cuping hidung, ronki basah kasar.

d) pemeriksaan tambahan: infiltrat/konsolidasi pada foto polos, leukositosis.

e) pengobatan:

• Amoksisilin clavulanat
• bila berat dapat digunakan Sefalosporin (misal Ceftriaxone iv)

Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)

a) pasien batuk berdahak, sesak, eksaserbasi akut, dengan riwayat perokok >20 tahun.

b) PF: wheezing, barrel chest, ekspirasi memanjang.

c) pemeriksaan tambahan: SPIROMETRI-FEV1<80. Foto polos: gambaran emfisema (lebih lusen, batas paru turun dan mendatar)

d) pengobatan:

• stop rokok
• bronkodilator (ipratropium dan atau salbutamol)
• steroid inhalasi
• oksigen dan antibiotik- amoxiclav/doksisiklin/sefalosporin (untuk eksaserbasi akut dan tanda infeksi)

e) lain-lain:

• bedakan dengan bronkiektasis (gambaran honey-comb appearance)

Asma

a) klinis: sesak, wheezing, batuk intermitten. Ada PEMICU. Riwayat atopik/alergi lain.

b) PF: wheezing, ekspirasi memanjang.

c) pemeriksaan tambahan : Spirometri (bukan pada keadaan akut)

d) klasifikasi:

1. Intermitten: gejala < 1x/minggu, tanpa gejala di luar serangan, serangan singkat, gejala malam < 2x/bulan. (bulanan tapi tidak mingguan)
2. Persisten ringan: gejala >1x/minggu, serangan dapat mengganggu aktivitas dan tidur, gejala malam > 2x/bulan. (mingguan tapi tidak harian)
3. Persisten sedang: gejala muncul setiap hari,  serangan mengganggu aktivitas dan tidur, bronkodilator setiap hari, gejala malam > 1x/minggu. (harian tapi tidak terus menerus)
4. Persisten berat: gejala terus menerus, sering kambuh, aktivitas fisik terbatas. gejala malam sering. (terus menerus)

e) klasifikasi serangan berat ringan:

• Ringan: bisa bicara kalimat utuh, sesak saat berjalan.
• Berat: sulit bicara kata-kata, duduk ditopang lengan, otot bantu pernafasan.
• Sedang: diantara keduanya.
• Status asmatikus: SIANOSIS, tampak kebingungan, pernafasan paradoksikal, bradipneu, asidosis respiratorik.

f) pengobatan:

• hindari pemicu
• reliever: salbutamol inhalasi dan atau ipratropium bromide. Tidak membaik, dapat diberikan aminofilin iv. Dalam serangan  berat dapat diberikan steroid iv.
• controller: steroid inhalasi.

Bronkiolitis

a) inflamasi bronkiolus akut akibat infeksi virus (umumnya RSV, parainfluenza, adenovirus)
umumnya pada anak usia <2 tahun, paling sering anak usia 6 bulan. Curigai pada anak dengan episode pertama WHEEZING, usia DI BAWAH 2 TAHUN. Penyebab adalah bakteri RSV (Respiratory Syncytial Virus).

b) Pathogenesis:

Invasi virus → inflamasi → akumulasi mukus, debris dan edema → obstruksi bronkiolus pada fase inspirasi  dan ekspirasi → ada mekanisme ‘klep’ yang menyebabkan air trapping → overinflasi dada → ventilasi turun dan hipoksemia → frekuensi nafas naik, pada keadaan berat dapat terjadi hiperkapnea, obstruksi total dapat menyebabkan atelektasis

 

c) klinis: diawali dengan demam subfebris dan AURI kemudian terjadi batuk, sesak, dan mengi. Jarang menjadi berat

d) diagnosis

• pemeriksaan fisik: demam, dyspnea (expiratory effort), ekspirasi memanjang, mengi/wheezing, perkusi hipersonor (air trapping), dapat ditemukan ronki
• pemeriksaan penunjang: foto dada AP- lateral (air trapping), AGD: hiperkarbia, asidosis  metabolik/respiratorik

e) Pengobatan:

• oksigen
• antibiotik (Amoksisilin)- karena sering disertai infeksi sekunder pneumonia.
• brokodilator (Salbutamol inhalasi), namun respon kurang baik pada bronkiolitis, gunakan hanya bila menghasilkan perbaikan.

f) bedakan dengan croup (laringotrakeobronkitis): batuk seperti menggonggong. Didahului infeksi sebelumnya. Terapi: Steroid

Tuberkulosis

a) klinis: batuk berdahak >2 minggu, batuk darah, sesak nafas, nyeri dada, demam tak jelas sebabnya, keringat malam, BB turun, atau gejala TB ekstra paru

b) pemeriksaan fisik didapat suara nafas bronkial, ronki

c) pemeriksaan tambahan: sputum BTA 3x, x ray (kavitas/infiltrat di apex)

d) pengobatan: kategori 1: 2HRZE/4H3R3, kategori 2: 2HRZES/HRZE/5H3R3E3
 dosis obat anti TB: H (Isoniazid): 4-6 mg/kgBB/hari, R (Rifampisin): 8-12 mg/kgBB/hari, Z (pirazinamid): 20-30 mg/kgBB/hari, E (Ethambutol) 15-20 mg/kgBB/hari, S (Streptomisin) 15-18 mg/kgBB/hari

Obat TB	Dosis (mg/kgBB/hari)	Dosis (mg) / BB (kg)
		<40	40-60	>60
H (Isoniazid)	4-6	150	300	450
R (Rifampisin)	8-12	300	450	600
Z (Pirazinamid)	20-30	750	1000	1500
E (Ethambutol)	15-20	750	1000	1500
S (Streptomycin)	15-18	Sesuai BB	750	1000

e) lain-lain:

- Isoniazid e.s neuropati perifer. Terapi: berikan B6. Rifampisin diberikan sebelum makan, rifampisin mewarnai urin. Pirazinamid paling hepatotoksik, meningkatkan kadar asam urat. Etambutol buta warna. Streptomisin ototoksik dan nefrotoksik.

- MDR TB (Multidrug Resistant TB) resisten pada setidaknya rifampisin dan pirazinamid XDR TB atau Extensif Drug Resistant TB adalah MDR TB yang juga resistant pada 3 dari 6 obat second line.

Definisi tipe kasus:

a) kasus baru- sebelumnya tidak pernah berobat/pengobatan kurang dari 1 bulan, namun tidak mengambil obat selama 2 bulan lebih.
b) kambuh- sebelumnya sudah dinyatakan sembuh namun BTA kembali positif.
c) drop out- pengobatan sudah lebih dari 1 bulan, namun tidak mengambil obat selama 2 bulan atau lebih.
d) kasus gagal (default)- BTA tetap positif pada bulan kelima. Atau sebelumnya negatif, pada bulan kelima menjadi positif.
e) kronik-BTA  tetap positif walaupun  sudah berkali-kali menjalani pengobatan sampai selesai.
f) bekas TB- tidak ada tanda TB aktif. BTA negatif. Hanya ada gambaran fibrosis.
TB anak: sulit ditemukan dalam pemeriksaan BTA. Dapat digunakan skoring. Skor lebih dari atau sama dengan 6 ditatalaksana sebagai TB.